総合受付ページ

総合受付ページ

電話でのお問合せはこちら ⇒ 072-645-5277

イベント参加やその他のお問い合わせは、下記フォームに必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。
ミリカ予備校に興味をお持ちいただきありがとうございます。
ご入力いただいた内容は、弊社の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。
詳細につきましては、当サイトの「プライバシーポリシー」をご参照ください。

    お名前(必須)(お子様のお名前でお願いします)

    ふりがな(必須)

    郵便番号(必須)

    ご住所(必須)

    電話番号(必須)

    メールアドレス(必須)
    (携帯のemailアドレスの場合,パソコンからのメールでも受信できる設定にしておくか,mail_1@myrica.co.jp を許可してください)

    学校名

    学年《プルダウンで選択》(必須)

    何でミリカを知りましたか?《複数選択可能》《チェックボックスにチェック》
    新聞チラシ新聞・雑誌内広告校門前配布広告駅前など道での配布広告家庭への郵便広告家庭へのポスティング広告知り合いからの紹介家族からの紹介学校の先生からの紹介看板広告通りすがりWEB検索グーグルマップX(旧Twitter)インスタグラムLINEFacebookその他

    ※ 「その他」を選ばれた方は具体的にお書きください

    ご希望内容《チェックボックスにチェック》

    ※「その他」を選ばれた方は具体的にお書きください

    (例:大学受験に向けた塾を探しているので資料を送ってほしい)
    (例:個別説明会に参加したいのですが,どうすればよいでしょうか)
    (例:初めて講習会に参加したいので相談したい)
    (例:4月15日の「英単語記憶術」に参加することを希望します)
    《お申込の場合は具体的なイベント名・クラス名をお書きください》

    確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
    はい